H 8. Hintergrund und Evidenz: Diagnostik der akuten Exazerbation

Definition

Die Exazerbation einer COPD ist durch eine akute und anhaltende Zustandsverschlimmerung charakterisiert, die über die für den Patienten normale Variation seiner Erkrankung hinausgeht und eine Intensivierung der Therapie erfordert. Unter „anhaltend“ wird ein Zeitraum von > 24 Std. verstanden. Der Begriff „Zustandsverschlimmerung“ wird klinisch definiert und berücksichtigt folgende Symptome/Befunde: Zunahme der Sputummenge und/oder Sputumpurulenz, Dyspnoe, Husten, Tachypnoe, Fieber, Tachykardie, Somnolenz, Zyanose [230; 231].

Die Entscheidung, ob der Patient noch ambulant führbar ist oder einer intensivierten Überwachung und Therapie im Krankenhaus bedarf, hängt von der Schwere der Exazerbation ab. Nicht jeder Patient mit einer Exazerbation muss stationär eingewiesen werden. Umgekehrt kann aber bei Patienten mit einer schweren COPD schon eine relativ geringfügig erscheinende akute Verschlechterung zu einer u. U. lebensbedrohlichen Situation führen [232]. Häufigste Ursachen der Exazerbationen sind virale und/oder bakterielle Atemwegsinfektionen [233; 234; 235]. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind Pneumonien, Herzinsuffizienz, Pneumothorax, Pleuraergüsse, Lungenembolie, Arrhythmien oder ein Thoraxtrauma.

Ursachen

Häufigste Ursachen sind viral und/oder bakteriell ausgelöste bronchopulmonale Infekte und die Verschlimmerung aufgrund inhalativer Noxen (z. B. Smog) [236]. Der bakterielle Infekt ist meist anhand der Menge des Sputums und der Verfärbung in den gelb-grünen Farbbereich, u. U. auch an Fieber und positiven Entzündungszeichen in der Laborchemie erkennbar [235]. Bei etwa 1/3 aller Fälle ist keine Ursache definierbar [237].

Diagnostik

Leitsymptom der akuten Exazerbation ist zunehmende Atemnot, häufig vergesellschaftet mit vermehrtem Husten, Zunahme von Menge und Viskosität des Sputums und/oder gelb-grüner Verfärbung des Auswurfs, Engegefühl im Brustraum und gelegentlich Fieber. Unspezifische Zeichen wie leichtere Ermüdbarkeit und Depression,  Schlafstörungen sowie Bewusstseinstrübung bis hin zum Koma können hinzutreten.

Für eine schwere akute Exazerbation sprechen eine neu aufgetretene oder progrediente Dyspnoe, zentrale Zyanose, periphere Ödeme, der Einsatz der sogenannten „Atemhilfsmuskulatur“ bei der Inspiration sowie eine hämodynamische Instabilität. Für die Einschätzung der Gefährdung des Patienten durch die Exazerbation wesentlich sind Kenntnisse über den Zustand des Patienten vor der Exazerbation, über Häufigkeit und Schweregrad früher durchgemachter Exazerbationen, über die bisherige Therapie und die Komorbidität. Wichtigstes diagnostisches Verfahren ist die arterielle Blutgasanalyse, die eine Einschätzung des Schweregrades und der Dauer der respiratorischen Insuffizienz sowie anhand des zusätzlich be-stimmten Säure-Basen-Haushaltes auch der Gefährdung des Patienten erlaubt.
Eine respiratorische Insuffizienz liegt bei einem arteriellen Sauerstoffpartialdruck von weniger als 60 mmHg bzw. einer O2 Sättigung von weniger als 90 % bei Atmung von Raumluft vor.
Im Falle einer respiratorischen Globalinsuffizienz bei Sauerstoffpartialdrücken von < 50 mmHg, CO2- Partialdrücken > 70 mmHg und pH-Werten < 7,35 muss von einer lebensbedrohlichen Situation mit der Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung ausgegangen werden [238].

Kenngrößen der ventilatorischen Lungenfunktion sind im Rahmen einer akuten Exazerbation insbesondere bei älteren Patienten häufig nicht korrekt zu bestimmen. Anhaltspunkte für eine schwere Exazerbation bieten Peak-Flow-Werte unter 100 l/min und eine FEV1 < 1 l [239; 240; 241]. Wichtiger als die Absolutwerte sind akute Verschlechterungen wesentlicher Kenngrößen der Atemwegsobstruktion. Zur Diagnostik eines bakteriellen Infektes sind an Labordiagnostik Blutbild und CRP zu empfehlen.

Eine Gramfärbung des Sputums sowie eine Kultur können der Identifizierung des relevanten Erregers dienen und eine gezielte antibiotische Therapie ermöglichen.
In unkomplizierten Fällen mit leichter Obstruktion, kurzer Anamnese und < 3 Exazerbationen pro Jahr ist eine mikrobiologische Sputumdiagnostik entbehrlich. Häufigste bakterielle Erreger von Exazerbationen sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis.

Zur differentialdiagnostischen Abklärung und dem weiteren Vorgehen bei Verdacht auf Lungenembolie sei auf die entsprechende Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie verwiesen [242].

Management akuter Exazerbationen

Akute Verschlechterungen treten bei COPD-Patienten häufig auf [243; 244; 245]. Die Exazerbation kann als akute Verschlechterung der COPD definiert werden, die eine Änderung des Management notwendig macht. Über die Prognose akuter Exazerbationen in Abhängigkeit vom Schweregrad liegen unterschiedliche Daten vor. Während ca. 50 % der meist leichten Exazerbationen ohne ärztlichen Kontakt von den betroffenen Patienten selbst bewältigt werden [49], liegt die Krankenhaussterblichkeit von COPD-Patienten mit schweren Exazerbationen zwischen 3 und 10 % [246; 247; 248; 249; 250]. Noch schlechter ist die Prognose bei Aufnahme auf die Intensivstation. Die Sterblichkeit erreicht etwa 40 % innerhalb eines Jahres [246; 247; 248; 249] und bei Patienten mit einem Alter von mehr als 65 Jahren sogar bis zu 59 % [246].