H 9. Hintergrund und Evidenz: Therapie der akuten Exazerbation

Medikamentöse Therapie der Exazerbation

Die Pharmakotherapie bildet das Fundament bei der Behandlung der Exazerbation. Folgende Medikamentengruppen stehen zur Verfügung: Beta-2-Sympathomimetika, Anticholinergika, Theophyllin und Corticosteroide, die in hoher Dosis – vorzugsweise in Kombination – inhalativ, bei schwerer Exazerbation systemisch (außer Anticholinergika) appliziert werden. Die verwendeten Medikamente, deren Kombination und die Dosis richten sich nach dem Schweregrad. Die Dosisangaben zur systemischen Anwendung von Bronchodilatatoren sind in Tabelle 5 aufgeführt. Antibiotika sind nur indiziert, wenn die Exazerbation auf einem bakteriellen Infekt fußt. Die Auswahl des initial in aller Regel kalkuliert verabreichten Antibiotikums muss die häufigsten Erreger (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influencae, Moraxella catarrhalis) berücksichtigen (s. Tabelle 5).

Die leichtgradige Exazerbation ist durch eine leichte subjektive Beeinträchtigung mit und ohne leichte Verschlechterung der Lungenfunktion mit einer Abnahme der FEV1 von maximal 20 % des Ausgangswertes vor Beginn der Exazerbation gekennzeichnet. Patienten mit leichtgradiger Exazerbation können ambulant behandelt werden. Als medikamentöse Therapieoptionen stehen in erster Linie Beta-2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika zur Verfügung, wobei für die langwirksamen Substanzen beider Medikamentengruppen noch keine Evidenz für den Therapieeinsatz zur Bewältigung der Exazerbation vorliegen.

Die mittelgradige Exazerbation ist durch eine stärkere Verschlechterung des Befindens mit zunehmender Atemnot und/oder Husten gekennzeichnet sowie durch eine messbare Einschränkung der Lungenfunktion. Zusätzlich zu Anticholinergika und/oder Beta-2-Sympathomimetika sollten systemische Steroide und bei fehlender Besserung auch Theophyllin eingesetzt werden. Auch die mittelgradige Exazerbation kann überwiegend ambulant behandelt werden.

Kennzeichen der schweren Exazerbation sind das Auftreten von Ödemen, eine neu aufgetretene oder progrediente Zyanose, Bewusstseinstrübungen bis zu komatösen Zuständen sowie das Auftreten von Tachykardien, Arrhythmien und Tachypnoe. Die schwere Exazerbation sollte stationär behandelt werden. Als Therapieoptionen stehen neben Anticholinergika, Beta-2-Sympathomimetika, systemische Corticosteroide, Theophyllin, die Behandlung mit Sauerstoff und die nichtinvasive Beatmung zur Verfügung.

A. Bronchodilatatoren

Raschwirksame Beta-2-Sympathomimetika (initial 100-200 µg eines Dosier-Aerosols bzw. Pulverinhalators) sind die bevorzugten Bronchodilatatoren in der Therapie der akuten Exazerbation der COPD (Evidenzgrad A [3; 214; 215]). Bei unzureichender Besserung können zusätzlich Anticholinergika höher dosiert verabreicht werden mit initial 250-500 µg, z. B. über Vernebler, schließlich Theophyllin i. v. (wenn der Patient hiermit nicht vorbehandelt ist) mit einer Initialdosis von 200 mg und anschließend einer kontinuierlichen Infusion mit 0,5 mg/kg/Stunde. Bei Theophyllinvorbehandlung richtet sich die Dosierung nach der Serumtheophyllinkonzentration. Allerdings ist bei der Theophyllintherapie die klinische Effektivität gegenüber den unerwünschten Wirkungen sorgfältig abzuwägen [251; 252; 253; 254; 255]. Einige Studien zeigen eine Verschlechterung des Gasaustausches und der arteriellen Hypoxämie bei Besserung von Obstruktion und Lungenüberblähung [252; 254]. Um unerwünschte Effekte des Theophyllins zu vermeiden, ist die Serumtheophyllinkonzentration engmaschig zu kontrollieren [251; 252].

Tabelle 5: Therapieübersicht für Bronchodilatatoren (nach [256] und Fachinformationen:
Fachinformation Bronchospasmin® Injektionslösung (z. B. Viatris GmbH&Co KG, Dezember 2004),
Fachinformation Bricanyl-Duriles® (z. B. AstraZeneca, Juni 2005))

Unter stationären Bedingungen mit Kontrolle der Herzfrequenz können raschwirksame Beta-2-Sympathomimetika höher dosiert und auch intravenös appliziert werden, bei fehlender Besserung mit Anticholinergika und ggf. auch mit Theophyllin kombiniert werden.

B. Corticosteroide

Corticosteroide können oral oder intravenös zusätzlich zur Gabe von Bronchodilatatoren eingesetzt werden. Sie verkürzen die Genesungszeit und führen zu einer rascheren Besserung der Lungenfunktion (Evidenzgrad A [257; 258; 259]). Sie sollten bei einer Einschränkung der FEV1 < 50 % des Sollwertes im Rahmen einer Exazerbation zusätzlich zu Bronchodilatatoren gegeben werden. Eine Dosis von 20-40 mg Prednisolonäquivalent über 14 Tage wird empfohlen (Evidenzgrad C [258; 259]). Eine längere Behandlungsdauer führt nicht zu einer höheren Effizienz, erhöht aber das Risiko von unerwünschten Effekten [257; 260].

C. Antibiotika

Antibiotika sind nur bei Exazerbationen infolge eines bakteriellen Atemwegsinfektes wirksam. Diese bakteriell bedingten Exazerbationen sind charakterisiert durch eine Zunahme von Dyspnoe, Husten und Sputummenge sowie Auftreten eines purulenten Sputums [230; 235]. Für die kalkulierte Antibiotika-Therapie eines purulenten Schubs der Bronchitis kommen in Abhängigkeit von der lokalen Resistenzlage in erster Linie Aminopenicilline (ggf. plus Betalactamase-Inhibitoren), Oralcephalosporine oder Makrolide in Betracht [66]. In unkomplizierten Fällen können auch Tetrazykline eingesetzt werden [66]. Bei fehlendem Ansprechen kann auch der Einsatz von Fluorchinolonen der Gruppe IV oder von Ketoliden erwogen werden.

Der Effekt der Therapie kann anhand der Entfärbung des Sputums kontrolliert werden. Die Dauer der Antibiotikatherapie einer akuten bakteriellen Exazerbation liegt in der Regel bei 5-10 Tagen. Bei Misserfolg der Behandlung ist die Medikation abzusetzen und nach einer Behandlungspause von 2-3 Tagen eine mikrobiologische Diagnostik durchzuführen.
Bei jährlich mehrfach rezidivierenden Exazerbationen ist insbesondere bei Patienten mit Schweregrad III häufiger mit Problemkeimen – Pseudomonas und gramnegative Enterobakterien – zu rechnen. Die kalkulierte antibiotische Therapie sollten diese Keime primär berücksichtigen [261] und in schweren Fällen etwa 10 Tage intravenös eingeleitet werden, um dann ggf. als Sequenztherapie oral fortgesetzt zu werden. Zur Wahl stehen u. a. Cephalosporine der Gruppen 3 A oder 3 B, Acylaminopenicillin/Betalactamasehemmer, Fluorchinolone der Gruppen 2 bzw. 3 oder Carbapeneme [262].

Zu weiteren Einzelheiten bei der Antibiotikatherapie der COPD sei auf die Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und des Kompetenzwerks CAPNETZ verwiesen [263].

D. Weitere Medikamente

Diuretika sind bei peripheren Ödemen und erhöhtem Jugularvenendruck (Rechtsherzinsuffizienz) indiziert. Für die Initialtherapie ist die Gabe von 40 mg Furosemid i. v. empfehlenswert. Die Flüssigkeitsbilanzierung ist sorgfältig zu überwachen.

Eine leicht zu trinkende orale Zusatzernährung oder gegebenenfalls auch eine intravenöse Kalorienzufuhr können notwendig werden, wenn der Patient infolge ausgeprägter Atemnot keine Nahrung zu sich nimmt. Eine Alternative bietet die Ernährung über eine Magensonde.

Bei immobilisierten Patienten, bei Patienten mit Polyglobulie, Dehydratation, bei Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz und/oder thromboembolischen Erkrankungen sollte eine Heparinisierung erfolgen, wobei niedermolekulare wie Standardheparine einsetzbar sind.

Sauerstoff-Behandlung

Die kontrollierte Sauerstofftherapie ist bei arteriellen PO2-Werten von < 60 mmHg bzw. einer O2-Sättigung von < 90% indiziert. Wegen der Gefahr der Hyperkapnie sind neben einer weiteren engmaschigen Überwachung spätestens nach 20 Minuten und bis zu 3 Stunden Kontrollen der arteriellen Blutgase unter O2-Gabe notwendig. Ein steigender PCO2 macht entweder eine Reduktion oder ein Absetzen der O2-Gabe oder Beatmungsmaßnahmen erforderlich. Ein begrenzter von dem Patienten klinisch tolerierter PCO2-Anstieg ist dagegen für eine O2-Therapie keine Kontraindikation, sofern die Oxygenierung verbessert wird. Ist der Patient bei initialer Sauerstoffgabe nicht ansprechbar, kann die Entwicklung einer möglichen Hyperkapnie nur über Blutgasanalysen kontrolliert werden.

Ziel der Sauerstofftherapie ist eine adäquate Oxygenierung mit arteriellen pO2-Werten von mehr als 60 mmHg bzw. einer O2-Sättigung von mehr als 90 %. Eine Kontrolle zur Beurteilung des Erfolges und zur Überprüfung einer unter O2-Gabe auftretenden CO2-Retention sind nach 20 Minuten und im Verlauf durchzuführen.

A. Beatmung

Mit Hilfe einer nichtinvasiven oder invasiven Beatmung kann die im Rahmen einer schweren Exazerbation häufig überlastete Atemmuskulatur [264; 265] bis zur Beseitigung der Ursache der Exazerbation entlastet und hierdurch Morbidität und Mortalität reduziert werden. Bei akuten Exazerbationen der COPD kann die Beatmung invasiv über eine oro- oder nasotracheale Intubation im Sinne einer konventionellen invasiven Beatmung erfolgen oder nichtinvasiv über eine Gesichts- oder Nasenmaske.

Nichtinvasive Beatmung mit positivem Druck (NIPPV)

Die nichtinvasive Beatmung mit positivem Druck wurde bei akuter respiratorischer Insuffizienz von COPD-Patienten in den letzten Jahren in zahlreichen unkontrollierten und 5 randomisierten kontrollierten Untersuchungen geprüft [266; 267; 268; 269; 270]. Die NIPPV führte zu einer Reduktion der respiratorischen Azidose, einem Abfall des PaCO2 sowie einer Abnahme der Atemnot in den ersten 2-4 Stunden nach Beginn der Therapie sowie auch zu einer Senkung der Mortalität [268; 269; 270]. Eine Intubation mit maschineller Beatmung konnte häufig verhindert werden und wurde in nur 15-20 % der Fälle notwendig [266; 267; 271]. Die Indikationen/Kontraindikationen für die NIPPV bei der COPD Exazerbation sind in Tabelle 6 dargestellt. Wenn die Kriterien der rechten Spalte zutreffen (Kontraindikationen für die NIPPV), sollte die Indikation zu einer maschinellen Beatmung gestellt werden (weiteres s. Tabelle 7).

Tabelle 6: Indikationen/Kontraindikationen für die nichtinvasive Beatmung (NIPPV) bei
COPD-Patienten mit respiratorischer Insuffizienz
 

Tabelle 7: Kriterien zur Intubation und maschinellen Beatmung bei
ventilatorischer Insuffizienz infolge exazerbierter COPD

Invasive Beatmung

Der Nutzen der invasiven Beatmung bei COPD-Patienten im Endstadium ist Gegenstand zahlreicher Diskussionen. Patienten ohne wesentliche Komorbidität, mit potenzieller Reversibilität der Ursache der akuten Exazerbation (z. B. Infektion) sowie relativ mobile Patienten profitieren am häufigsten von einer derartigen Therapie. An Komplikationen sind die ventilatorassoziierte Pneumonie, Barotrauma und Entwöhnungsprobleme zu nennen. Bei COPD-Patienten mit maschineller Beatmung ist mit einer deutlichen Verlängerung des Aufenthaltes auf der Intensivstation bzw. hoher Hospitalletalität zu rechnen.

Bei der Entscheidung zur invasiven Beatmung ist der häufig zuvor festgelegte Wille des Patienten über eine derartige Therapiemaßnahme zu berücksichtigen.

Abbildung 3: Algorithmus zur stationären Therapie der akuten Exazerbation

Stationäre Therapie der Exazerbation

Die respiratorische Insuffizienz und/oder eine akute therapeutisch nicht mehr beherrschbare Verschlechterung führt zur Krankenhauseinweisung für:

• engmaschiges Monitoring, ggf. intensivmedizinische Überwachung und Therapie;
• nichtinvasive Beatmungstherapie (NIPPV) - bei respiratorischer Insuffizienz bevorzugt - oder
• invasive Beatmungstherapie.

In Abhängigkeit vom Schweregrad der Grunderkrankung, den Folgen der akuten Exazerbation und der Komorbidität kommen sowohl eine ambulante als auch eine stationäre Behandlung in Betracht. Kriterien für die Krankenhauseinweisung sowie für die Aufnahme auf die Intensivstation sind Tabelle 7 und Abbildung 3 zu entnehmen. Respiratorische Azidose, eine notwendige Beatmung und eine bedeutsame Komorbidität sind Prädiktoren einer ungünstigen Prognose.

Falls im Rahmen der ambulanten Therapie eine Wiederherstellung des Ausgangszustandes vor der Exazerbation nicht gelingt bzw. die Exazerbation progredient verläuft oder weitere diagnostische Maßnahmen wie Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane, O2-Gabe bzw. eine nichtinvasive Beatmung erforderlich werden, ist - unter Berücksichtigung der in Tabelle 7 zusammengefassten Kriterien - eine stationäre Einweisung notwendig.

Im Krankenhaus wird der Schweregrad der Exazerbation anhand der Symptome, der arteriellen Blutgase und des Röntgenbildes der Thoraxorgane bestimmt. Zusätzlich müssen die Suche nach den Ursachen der Exazerbation und die Diagnostik etwaiger Begleitkrankheiten unter Einschluss von EKG-Registrierung und Laborstatus rasch erfolgen. Bei respiratorischer Insuffizienz ist die Sauerstoffgabe über eine Nasensonde bzw. Atemmaske sofort einzuleiten. Unter Berücksichtigung der in Tabelle 7 genannten Kriterien sollte der Patient auf die Intensivstation verlegt werden.

Die Bedeutung der Physiotherapie bei Patienten mit akuter Exazerbation unter Krankenhausbedingungen ist nicht eindeutig geklärt [272]. Bei großen Sputummengen und lobären Atelektasen sind Lagerungsdrainagen empfehlenswert. Die Sekretelimination kann durch Wärmeapplikation, den Einsatz von Hilfsmitteln mit und ohne Oszillation, nachfolgendes Huffing sowie ggf. Absaugen unterstützt werden.

Entlassung aus dem Krankenhaus

Die Krankenhausverweildauer für eine Exazerbation von COPD-Patienten muss individuell festgelegt werden. Mögliche Entlassungskriterien sind:

• die Fähigkeit des Patienten, auf ebener Strecke zu gehen;
• die Fähigkeit zu essen und zu schlafen ohne häufige Unterbrechungen infolge Dyspnoe;
• Stabilität der Symptomatik und der arteriellen Blutgase im akzeptablen Bereich über mindestens 24 Stunden;
• die Reduktion der bedarfsorientiert eingesetzten inhalativen raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetika auf weniger als 6 x am Tag.

Vor der Entlassung sollten der Patient und/oder seine Angehörigen den Einsatz der für die Erkrankung notwendigen Medikation kennen, die Inhalationstechniken beherrschen und gegebenenfalls über die weitere Durchführung der O2-Langzeittherapie und/oder NIPPV-Therapie informiert sein. Außerdem ist zu prüfen, ob der Patient einer Frührehabilitation im Krankenhaus oder einer stationär durchgeführten Anschlussrehabilitation zuzuleiten ist, um erneuten Exazerbationen mit kostspieligen Krankenhausaufenthalten vorzubeugen [273]. Die weitere Versorgung muss in Zusammenarbeit mit dem Patienten, seinen Angehörigen und dem Hausarzt gesichert sein. 4-6 Wochen nach der Entlassung sollte eine Überprüfung des Gesundheitszustandes mit Messung der Lungenfunktion, Kontrolle der Inhalationstechnik und der Kenntnisse über die notwendige Behandlung erfolgen. Außerdem sollte die Meidung von Risikofaktoren, insbesondere der Verzicht des Nikotinkonsums, die Notwendigkeit einer Langzeitsauerstofftherapie und/oder einer Heimbeatmung überprüft werden.

Der Patient muss eine korrekte Inhalationstechnik beherrschen sowie die Fähigkeit zur Erkennung einer Exazerbation [86; 274] und zur Einleitung von Selbsthilfemaßnahmen (im Rahmen von Patientenschulung, Rehabilitation) erwerben.

Weiterhin ist erforderlich:

• regelmäßige fachpneumologische Betreuung mit Überprüfung der antiobstruktiven/ antiinflammatorischen und nichtpharmakologischen Therapie zur medikamentösen Exazerbations-vermeidung;
• Influenza-/Pneumokokkenimpfung;
• Therapie von Folge- und Begleiterkrankungen;
• Erstellung eines Notfallplans;
• Abklärung der Indikation ergänzender Therapiemaßnahmen, wie Lungenvolumenreduktionsoperation, Bullektomie, Alpha-1-Antitrypsinsubstitution bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangelpatienten, Antibiotika-Sequenztherapie bei begleitender Bronchiektasenerkrankung und/oder Dauerbesiedlung mit Problemkeimen (Pseudomonas aeroginosa);
• Abschätzung der Indikation für rehabilitative Maßnahmen (Anschlussheilbehandlung);
• Einschluss in Schulungsmaßnahmen einschließlich Tabakrauchentwöhnung;
• Überprüfung der Langzeit-Sauerstofftherapie-Indikation.