H 13. Hintergrund und Evidenz: Versorgungskoordination

Eine effiziente Langzeitbetreuung bedarf einer eng verzahnten Versorgung durch Hausarzt, Facharzt, Akutkrankenhaus/Fachklinik sowie stationärer und ambulanter Rehabilitation (Evidenzgrad D).

Die Versorgungskoordination spielt naturgemäß eine herausragende Rolle bei chronischen Erkrankungen wie der COPD. Zahlreiche Schnittstellen und Sektorengrenzen gilt es bei der umfassenden Betreuung dieser Patienten zu berücksichtigen.

Bei jeder haus- oder fachärztlichen Kontrolluntersuchung sollten die Dosierung und die unerwünschten Wirkungen der Medikamente besprochen, sowie die Inhalationstechnik und der Einsatz nicht- medikamentöser Therapiemaßnahmen überprüft werden. Wesentlich ist die Dokumentation der Häufigkeit und des Schweregrades von Exazerbationen. Zunahme der Sputummenge, Auftreten eines purulenten Sputums und akute Atemnot sollten ebenso registriert werden wie die Notwendigkeit einer Steigerung der Medikation mit Bronchodilatatoren oder Corticosteroiden sowie der Einsatz von Antibiotika. Schließlich sollten die Hospitalisationen bezüglich Frequenz und Dauer unter Einschluss der Notfallbehandlungen dokumentiert werden.

Wie bei anderen chronischen Erkrankungen auch, geht es bei der manifesten COPD nicht um eine Heilung im Sinne einer "restitutio ad integrum", sondern um die Linderung aktueller Symptome, die Verminderung weiterer Verschlechterung, die Vermeidung von Komplikationen und Folgestörungen. Über diesen Sachverhalt sollten die Patienten in einer addressatengerechten Sprache frühzeitig aufgeklärt werden. Dabei ist die zentrale Bedeutung des Rauchens immer sehr eindeutig darzustellen und hierbei auch Hilfe zur Entwöhnung anzubieten bzw. zu vermitteln. Dem Aufbau einer vertrauensvollen Arzt-Patient-Beziehung und der Beteiligung an Therapieentscheidungen kommt eine Schlüsselstellung in der Versorgung von Patienten mit COPD zu. Dabei sollten Schulungs-, Informations- und Unterstützungsangebote auf gemeinsam formulierte Therapieziele ausgerichtet sein und Schuldzuweisungen – weil auch kontraproduktiv – unterbleiben (s. Kapitel H 11).

Allgemeinmediziner und hausärztliche Internisten sind häufig die erste Anlaufstelle für Patienten mit Symptomen. Daneben spielen aber auch betriebsärztliche Untersuchungen und Arztkontakte aus anderen Gründen eine Rolle, vor allem, wenn es um die Erfassung von Risikofaktoren und die Einleitung präventiver Maßnahmen geht (s. Kapitel H 14). Lungenfachärzten im ambulanten und stationären Bereich kommt darüber hinaus schwerpunktmäßig die Einleitung spezieller Maßnahmen und die Beherrschung akuter bzw. schwerwiegender Verläufe zu. Rehabilitationsmediziner arbeiten u. a. zusammen mit Physiotherapeuten und anderen Fachrichtungen daran, dass COPD-Patienten die individuell bestmögliche physische und psychische Gesundheit erlangen oder wiederherstellen und selbstbestimmt und gleichberechtigt am Leben in der Gesellschaft teilnehmen können. Dies schließt die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit ein.

Einige Modellprojekte der integrierten Versorgung verfolgen den Ansatz einer „Lotsenfunktion“ z. B. für Hausärzte (nach §73 SGB V). Sektorenübergreifende Verträge (z. B. nach §140 SGB V) setzen auf die spezifische Steuerungswirkung einer explizit geregelten Kooperation zwischen bestimmten Fachgebieten. Die umfassendste Form der Versorgungsregelung stellen sicherlich die strukturierten Behandlungsprogramme im Sinne des §137f SGB V dar (sog. „Disease Management Programme“, DMP), die derzeit auch für die COPD entwickelt werden. Allen genannten Konzepten ist gemein, dass es sich um freiwillige „Einschreibmodelle“ handelt, die häufig mit positiven Anreizen (z. B. Beitragserstattung für Patienten, Anschubfinanzierung für Leistungsanbieter, Berücksichtigung im Risikostrukturausgleich für Versicherer) um Beteiligung werben. Eine Evaluation dieser Modelle im Hinblick auf die o. g. Ziele der Versorgungskoordination steht für die COPD noch aus.

Überweisungskriterien zwischen den verschiedenen Versorgungsebenen sind in Tabelle 12 zusammengefasst (modifiziert nach G-BA [342]).

Tabelle 12: Überweisungs- und Einweisungskriterien bei COPD (modifiziert nach G-BA [342])