H 7. Hintergrund und Evidenz: Nichtmedikamentöse Therapie der stabilen COPD

Körperliches Training

Patienten mit COPD profitieren von körperlichem Training bezüglich Belastbarkeit und Linderung von Dyspnoe und Ermüdbarkeit (Evidenzgrad A). Die Effektivität von Training ist bei COPD-Patienten aller Schweregrade [149; 150] durch randomisierte und kontrollierte Studien belegt [151; 152; 153; 154]. Insbesondere für das Training im Rahmen von mehrwöchigen Rehabilitationsprogrammen mit 3-5 supervidierten Übungseinheiten pro Woche und hoher Trainingsintensität nahe der anaeroben Schwelle [155; 156] sind auch bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium eine Verringerung der COPD-Symptomatik, eine Steigerung der Belastbarkeit, eine Verbesserung der krankheitsbezogenen Lebensqualität, der krankheitsbezogenen Ängstlichkeit und Depression sowie eine Verringerung der Morbidität und des akutmedizinischen Ressourcenverbrauches gesichert [157; 158].

Während die generelle Wirksamkeit der Trainingstherapie bei COPD als gesichert angesehen werden kann, besteht bezüglich der Trainingsmodalitäten (Rolle des Krafttrainings, kombinierte Trainingsformen, Steuerung der Trainingsintensität, Atemmuskeltraining, Differentialtherapie u. a.) noch Forschungsbedarf [159]. Isolierte Programme zum Training der Arm- oder Beinmuskulatur können bei Patienten, die ein allgemeines körperliches Training wegen erheblicher Begleitkrankheiten nicht durchführen können, hilfreich sein [151; 160]. Mit derartigen Trainingsprogrammen isolierter Muskelgruppen kann deren Kraft verbessert werden. Es liegen aus jüngeren Studien zunehmend Belege dafür vor, dass auch ein isoliertes Krafttraining zu einer verbesserten allgemeinen Belastbarkeit oder einer höheren Lebensqualität führen kann [159; 161; 162]. Dennoch ist im Regelfall eine Kombination aus Kraft- und Ausdauertraining empfehlenswert [154; 160; 163; 164]. Auch ein isoliertes Training der Inspirationsmuskeln durch Atmung gegen Widerstände unter Kontrolle der Atemstromstärke kann zu einer Steigerung von Atemmuskelkraft, Ausdauer und der allgemeinen Leistungsfähigkeit sowie einer Verringerung der Dyspnoe führen [165; 166; 167; 168].

Geeignete Trainingsprogramme werden derzeit vor allem im Rahmen der ambulanten oder stationären Rehabilitation angeboten. Zur Aufrechterhaltung des dort erreichten Trainingszustandes ist ein häusliches/ambulantes Weiterführen des Trainings geeignet [169; 170] und notwendig. Empfehlenswert ist insbesondere die regelmäßige Teilnahme an einer zumeist wöchentlich angebotenen ambulanten Lungensportgruppe [171]. Sport und körperliches Training sind daher sowohl essentieller Bestandteil der Rehabilitation, als auch des ambulanten Langzeitmanagements von COPD-Patienten.

Die Art des erforderlichen Trainingsprogramms sowie die notwendige Überwachung des körperlichen Trainings bei COPD-Patienten sollten in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung gesteuert werden (Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zum Sport und körperlichen Training bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen) [151]:

• Bei COPD-Patienten mit einem FEV1 > 60 % des Sollwertes kann die Trainingstherapie in ambulanten Lungensportgruppen (zertifizierter Übungsgruppenleiter) durchgeführt werden.
• Patienten mit FEV1-Werten zwischen 40 % und 60 % des Sollwertes können ebenfalls in ambulanten Lungensportgruppen trainiert werden, jedoch ist hier die Anwesenheit eines Arztes erforderlich.
• Patienten mit FEV1-Werten unter 40 % des Sollwertes sind für ambulante Lungensportgruppen ohne ständige ärztliche Anwesenheit ungeeignet. Sie sollten zunächst einer stationären Rehabilitation zugeführt werden. Selbst bei diesen Patienten sind aber positive Trainingseffekte durch spezialisierte und intensive Trainingsprogramme dokumentiert. Wesentlich ist in diesen Fällen die Fortsetzung der Bewegungstherapie nach Beendigung intensiver stationärer Rehabilitationsprogramme im ambulanten Bereich, etwa durch Heimtraining (Treppensteigen, Gehtraining) in Verbindung mit der Teilnahme an ambulanten Lungensportgruppen.

A. Voraussetzungen für die Teilnahme am ambulanten Lungensport

Nach den Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zum Sport und körperlichen Training bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen ist vor der Teilnahme an Sport- oder Trainingsprogrammen eine ärztliche Untersuchung erforderlich [151].

Die Teilnahmemöglichkeit am Lungensport hängt ab:

• vom Schweregrad der funktionellen Beeinträchtigung durch die obstruktive Atemwegserkrankung;
• von Begleiterkrankungen, insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems;
• von der Möglichkeit einer ärztlichen Dauerüberwachung.

Notwendige Untersuchungen vor Aufnahme in den Lungensport

Die Diagnostik vor Teilnahme am Lungensport sollte folgende Untersuchungen umfassen:

• eine körperliche Untersuchung;
• eine Lungenfunktionsprüfung mit Bronchospasmolysetest;
• eine arterielle Blutgasanalyse in Ruhe und unter Belastung;
• ein Ruhe-EKG;
• ein Belastungs-EKG;
• ein Röntgenbild der Thoraxorgane.

Alle Befunde sollten nicht älter als 3 Monate sein.

Voraussetzungen zur Teilnahme in ambulanten Lungen-Sportgruppen

• Mindestbelastbarkeit von 50 Watt über 3 min, ggf. 30 min nach Inhalation von 2 Hüben eines raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums;
• FEV1 > 60 Soll % (nach Bronchospasmolyse)*;
• arterieller pO2 > 55 mmHg unter Belastung (50 Watt);
• systolischer Blutdruck < 220 mmHg, diastolischer Blutdruck < 120 mmHg unter maximaler Belastung;
• keine Ischämiezeichen oder bedrohliche Rhythmusstörungen während der Belastung.

* Bei FEV1-Werten zwischen 40 und 60 % des Sollwertes ist die Anwesenheit eines Arztes beim Lungensport erforderlich.

Ausschlusskriterien für die Teilnahme von Patienten am ambulanten Lungensport

• symptomatische KHK;
• dekompensierte Herzinsuffizienz;
• hämodynamisch wirksame Herzrhythmusstörungen;
• hämodynamisch bedeutsame Vitien;
• unzureichend eingestellte arterielle Hypertonie;
• respiratorische Globalinsuffizienz;
• bedeutsame respiratorische Partialinsuffizienz (paO2 < 50 mmHg bzw. SaO2 < 80 % in Ruhe);
• Zustand nach Dekompensation eines Cor pulmonale;
• Rechtsherzbelastung bei pulmonaler Hypertonie in Ruhe (pulmonal-arterieller Mitteldruck > 20 mmHg);
• hochgradige Osteoporose**;
• höhergradige Lungenfunktionseinschränkung: FEV1 < 50 % des Sollwertes, FEV1 < 60 % des Sollwertes nach Bronchospasmolyse;
• Belastbarkeit auf dem Ergometer < 50 Watt;
• instabiles Asthma bronchiale, exazerbierte COPD;
• medikamentös nicht einstellbares Anstrengungsasthma;
• starkes Übergewicht (BMI > 35 kg/m2)**;

** Patienten mit diesen Kriterien sollten speziellen Sportprogrammen zugeführt werden.)

B. Häusliche Trainingstherapie

Neben den ambulanten und stationären Trainingsprogrammen spielen häusliche Trainingsprogramme auch für schwerkranke COPD-Patienten eine zunehmende Rolle [172]. Mittels solcher Programme, die derzeit aber noch nicht flächendeckend verfügbar sind, kann der Effekt eines Rehabilitationsprogrammes aufrechterhalten werden [169; 170] bzw. der Krankheitsverlauf nach notwendiger akutstationärer Behandlung bei COPD-Exazerbation verbessert werden [173].

Eine Bewegungstherapie mit symptomlimitiertem Gehen über mindestens 20 Minuten am Tag kann als einfache, von organisatorischen Voraussetzungen unabhängige Möglichkeit eines Trainings empfohlen werden (Evidenzgrad D).

Patientenschulung

Die Patientenschulung ist ein wichtiges Therapieelement für alle Schweregrade der Erkrankung, da sie zu einer Steigerung der Effizienz des Managements wesentlich beiträgt (Evidenzgrad D).
Der Stellenwert alleiniger Patientenschulung im Management der COPD ist bisher nicht abschließend durch randomisierte kontrollierte Studien belegt [174; 175]. In den meisten Untersuchungen war die Patientenschulung eine Komponente eines pneumologischen Rehabilitationsprogramms neben körperlichem Training [176]. Nach den vorliegenden Untersuchungen führt die Patientenschulung allein nicht zu einer Steigerung der körperlichen Belastbarkeit [177; 178], während eine Besserung der Lebensqualität beobachtet wurde. Die Patientenschulung kann bei COPD-Patienten die Effizienz der Selbstmedikation mit raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetika steigern [179].

In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie mit einem ambulanten strukturierten Schulungsprogramm für Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis konnte gezeigt werden, dass zumindest bei Patienten mit leicht- und mittelgradiger COPD im Vergleich zur Kontrollgruppe die Inhalationstechnik gebessert, die Selbstkontrolle der Erkrankung gesteigert sowie die Zahl akuter Exazerbationen reduziert werden können (Evidenzgrad B [180; 181]).

Patientenschulung im Rahmen eines umfassenden Selbstmanagementtrainings mit individuellen Anweisungen für Exazerbationen, körperlichem Training mit telefonischer Nachsorge führte in einer randomisierten kontrollierten Multicenterstudie innerhalb eines Jahres zu einer signifikanten Reduktion von Krankenhausaufnahmen und Notfallbehandlungen [182]. Dieser Effekt war auch nach 2 Jahren noch nachweisbar [183].

Zu den wesentlichen Inhalten der Patientenschulung gehören Informationen über Risikofaktoren und deren Reduktion bzw. Elimination, insbesondere die Raucherentwöhnung.

Die Schulung von COPD-Patienten sollte nicht gemeinsam mit der Schulung von Asthmapatienten erfolgen, da sich die Schulungsinhalte deutlich unterscheiden. Ein wichtiger Schwerpunkt der Schulung sollte das Verhalten bei einer Exazerbation sein (Corticosteroidstoß, Antibiotika, Bronchodilatatoren, Arztkontakt) [4].

Für die Schweregrade I und II sind das Monitoring von Symptomen, die schweregradadaptierte Selbstmedikation, die Vorbeugung und Behandlung von Exazerbationen und Bronchialinfekten neben korrekter Inhalationstechnik und Wissensvermittlung über die COPD sowie atemerleichternde Stellungen wichtige Lehrinhalte. Für die Schweregrade III und IV kommen Informationen über Komplikationen, die apparative Therapie mittels Langzeitsauerstoffbehandlung bzw. intermittierende Selbstbeatmung als zusätzliche Lerninhalte in Betracht.

Die Patientenschulung für COPD-Patienten sollte die individuellen Belange des Patienten und seine Umgebung berücksichtigen. Die Raucherentwöhnung kann während einer pneumologischen Rehabilitation in ein multimodales Schulungsprogramm integriert werden. In ambulanten Programmen sollte sie wegen ihres erheblichen Zeitaufwandes separat von anderen Schulungsprogrammelementen durchgeführt werden, um die positiven Effekte der Gruppeninteraktion nicht durch eine zu lang terminierte Schulung mit der Schwierigkeit des Einhaltens gemeinsamer Termine aller Schulungsteilnehmer zu gefährden.

Physiotherapie

Die physiotherapeutische Atemtherapie wird bei COPD-Patienten zur Senkung der Atemarbeit, zum gezielten Einsatz der Atemmuskulatur, zur Verbesserung der Sekretelimination und der Thoraxbeweglichkeit und damit zur Verbesserung des Gasaustausches eingesetzt (Evidenzgrad C [184; 185]). Randomisierte kontrollierte Studien zum Stellenwert der Physiotherapie in der Behandlung der COPD fehlen.

Mittels Relaxations- und Atemtechniken kann die Atemnot gelindert werden [186]. Atemerleichternde Körperstellungen, z. B. der Kutschersitz, reduzieren erhöhte Atemwegswiderstände durch das Anheben der Atemmittellage zum Inspirium, unterstützen die Funktion der Atemhilfsmuskulatur und entlasten den Thorax vom Gewicht des Schultergürtels. Therapeutische Körperstellungen, z. B. Dehnlagen, Wärmeapplikation und manuelle Techniken, können zur Ökonomisierung der Atemarbeit beitragen.

Mittels exspiratorisch wirksamer Stenosen, z. B. der dosierten Lippenbremse, kann der exspiratorische Kollaps bei tracheobronchialer Instabilität durch eine intrabronchiale Druckerhöhung vermindert oder vermieden werden. Atemtechniken mit deutlichen atemsynchronen Bronchialkaliberschwankungen und variierenden exspiratorischen Flüssen mit und ohne exspiratorische Stenosen, z. B. die modifizierte autogene Drainage, stellen eine Möglichkeit der Sekretelimination dar. Auch bieten sich Lagerungen mit Drehungen des Thorax zur Mobilisierung von Sekret unter Nutzung der Schwerkraft an. Die Lagerungsdrainage kann in Kombination mit Atemtechniken sowie mit Vibrationen und Kompressionen des Thorax während der Exspiration zu einer besseren Sekretelimination führen. Die Lagerungsdrainage sollte bei Patienten mit Sekretretention und Sputummengen von mehr als 30 ml pro Tag eingesetzt werden [186]. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Messung der Sputumproduktion schwierig ist. Bei geringeren Sputummengen liegen keine Belege dafür vor, dass die Lagerungsdrainage bei akuten Exazerbationen [187] oder bei unkomplizierten Pneumonien [188] hilfreich ist. Die Perkussion des Thorax wird wegen der hohen notwendigen Perkussionsfrequenz seltener als in früheren Jahren eingesetzt [189].

Eine Atemtechnik, bei der die Atmung vertieft und nachfolgend bei offener Glottis forciert ausgeatmet wird, so genanntes Huffing, ist in der Lage, Sekret aus den Bronchien zu entfernen. Ein Halt am Ende der Inspiration für etwa 2-3 Sekunden erhöht die kollaterale Ventilation [190].

Ernährung

Übergewicht und Untergewicht beeinflussen Symptomatik und Prognose von Patienten mit COPD. Die meisten Ernährungsempfehlungen basieren auf kleinen randomisierten Studien. Etwa 25 % der Patienten mit mittelgradiger und schwerer COPD zeigen eine Reduktion des Body-Mass-Index und der fettfreien Masse [191; 192; 193; 194]. Auch bei normalgewichtigen Patienten kann die fettfreie Masse erniedrigt sein [192]. Die Unterernährung wird bei Patienten mit schwerer COPD häufig angetroffen und kann die Prognose, unabhängig vom Ausmaß der Obstruktion, beeinträchtigen [193; 195; 196; 197]. Das Untergewicht korreliert bei COPD-Patienten mit Muskelschwäche [191], eingeschränkter Belastbarkeit [198] und verminderter Lebensqualität [199]. In einer großen prospektiven Untersuchung konnten bei der Mehrzahl untergewichtiger Patienten mittels einer hochkalorischen Nahrungszufuhr innerhalb von 8 Wochen eine Gewichtszunahme und auch eine Besserung der Prognose erreicht werden [200]. Die mittels Kostaufbau mögliche Gewichtskorrektur untergewichtiger Patienten kann zu einer Besserung der Symptome führen. Dennoch muss festgehalten werden, dass es bis dato nur wenige qualitativ hochwertige, randomisierte Doppelblindstudien zur Ernährungstherapie bei COPD gibt. Eine Meta-Analyse zur Effektivität von alleinigen Ernährungsinterventionen (Zusatznahrung über mind. 2 Wochen) konnte keine übereinstimmend positiven Effekte im Hinblick auf Antropometrie, Lungenfunktion oder Belastbarkeit aufzeigen [201]. Auch bezüglich der Selektionskriterien der von einer Ernährungstherapie profitierenden Patienten, der Auswirkungen einer entsprechenden das Gewicht steigernden Kost auf Morbidität und Lebensqualität, der optimalen Zusammensetzung der Nahrung sowie bezüglich Kosten und Nutzen einer oralen Zusatzernährung ist die Datenlage noch unzureichend.

Sollten die Patienten infolge Atemnot zu geringe Nahrungsmengen aufnehmen, sind kleine, häufige Mahlzeiten zu empfehlen. Falls notwendig, sollte das Gebiss saniert werden.

Bei Verlust an Muskelkraft infolge Untergewicht kann die Atemmuskelkraft durch gesteigerte Kalorienzufuhr bei einem Teil der Patienten gebessert werden [202; 203; 204]. Meist reicht die alleinige Zufuhr von Kalorien nicht aus, sie sollte durch körperliches Training bzw. Training der Atemmuskeln ergänzt werden. Diesbezüglich liegen jedoch keine Studien an großen Patientenzahlen vor [205; 206].

Bei übergewichtigen Patienten führt eine Gewichtsreduktion zu einer Abnahme des Energiebedarfs bei körperlicher Belastung und damit zu einer leichteren Bewältigung der im Alltag anfallenden körperlichen Aktivitäten. Diäten zur Gewichtsreduktion können mit einer Beschränkung der täglichen Aufnahme auf 1.200 bis 1.500 Kalorien erfolgreich durchgeführt werden.

Der Zusatz von Vitaminen oder Mineralstoffen ist bei ausgewogener Ernährung nicht erforderlich. Der Stellenwert der Gabe von Anabolika bei stark untergewichtigen COPD-Patienten, welche im Rahmen von randomisierten Studien in multimodalen Rehabilitationsprogrammen verschiedentlich untersucht wurde, kann abschließend noch nicht beurteilt werden [207; 208; 209].

Hilfsmittelversorgung

Randomisierte, kontrollierte Studien zum Stellenwert von Hilfsmitteln mit und ohne Oszillationen zur Sekretelimination liegen nicht vor. Handliche Geräte (VRP1-Flutter, RC-Cornet-Pari-PEP-System, PEP-Maske), mit deren Hilfe ein positiver exspiratorischer Druck (PEP) aufgebaut wird, sind auf der einen Seite in der Lage, Bronchialverschlüsse durch Instabilität der Bronchialwand zu verhindern oder zumindest zu verringern, auf der anderen Seite durch den Überdruck und die nachfolgende Erweiterung der Bronchien Sekret von den Bronchialwänden zu lösen, das mittels Huffing aus dem Bronchialbaum entfernt werden kann. Die Effektivität der Flutter ist nicht nur bei Bronchiektasie und Mukoviszidose, sondern auch bei der COPD in Studien mit geringer Teilnehmerzahl belegt (Evidenzgrad C [210; 211]).

Das RC-Cornet hat gegenüber dem VRP1 den Vorteil, dass es von der Schwerkraft unabhängig ist und somit in jeder Körperlage benutzt werden kann. Der Patient kann die für ihn günstigste Position selbst ermitteln und einstellen [212]. Nachteilig sind die rasche Alterung des Schlauchmaterials und die gegenüber der Flutter schwierigere Wartung. Zeitsparend lässt sich die Anwendung dieser Hilfsmittel mit Inhalationen, Drainagelagerungen und weiteren physiotherapeutischen Techniken kombinieren [213].

Langzeitbehandlung mit Sauerstoff

Die Langzeitbehandlung mit Sauerstoff (Langzeitsauerstofftherapie / LOT) ist bei Patienten mit chronischer Hypoxämie im Stadium III und IV der COPD nach den internationalen Empfehlungen [3; 214; 215; 216; 217] sowie den Leitlinien zur Langzeit-Sauerstoff-Therapie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie [218] indiziert.

Primäre Ziele sind eine Anhebung des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks auf Werte über 60 mmHg, die eine adäquate Sauerstoffversorgung des Gewebes ermöglicht, sowie eine Entlastung der Atemmuskulatur durch einen bei Sauerstoffzufuhr verminderten Bedarf an Ventilation. Die Langzeitsauerstofftherapie (LOT) führt zu einer Verbesserung der Prognose bei Patienten mit chronischer respiratorischer Insuffizienz infolge COPD bei Anwendung über 16-24 Stunden pro Tag (Evidenzgrad A [219; 220]).

Weitere Effekte sind eine Verringerung der Progression der pulmonalen Hypertonie bei COPD [221] sowie positive Auswirkungen auf Hämatokrit, Belastbarkeit [222], Atemmechanik und neuropsychologische Parameter [223]. Die Aufrechterhaltung von Kraft und Funktion der Muskulatur kann durch die Sauerstoffgabe bei körperlicher Belastung für Patienten mit Belastungshypoxämie gefördert werden. Die positiven Effekte der LOT sind umso ausgeprägter, je länger die tägliche Sauerstoffinsufflation appliziert wird.

Bei Patienten mit schwerer respiratorischer Insuffizienz ist die Indikation für die Langzeitsauerstofftherapie gegeben, wenn in der stabilen Phase der Erkrankung nach Optimierung der Pharmakotherapie folgende Entscheidungskriterien erfüllt sind:

• PaO2 < 55 mmHg mit und ohne Hyperkapnie;
• PaO2-Werte zwischen 55 mmHg und 59 mmHg bei Nachweis einer pulmonalen Hypertonie, peripheren Ödemen als Hinweis auf eine Herzinsuffizienz oder Polyglobulie (Hämatokrit > 55 %).

Die Entscheidung zur LOT kann anhand der am Tage gemessenen PaO2-Werte gefällt werden. In die Entscheidung sollten auch Messungen während des Treppensteigens oder eines Gehtestes einfließen, da die Sauerstofftherapie zur Erleichterung der schweren Dyspnoe bei körperlicher Belastung im Fall einer dann auftretenden Hypoxämie hilfreich ist und über tragbare Systeme mit Einstellung höherer O2-Flussraten unter Belastung genutzt werden kann.

Ein begrenzter Anstieg des PaCO2 auf <= 60-70 mmHg unter Inhalation von Sauerstoff ist keine Kontraindikation gegen die Langzeit-Sauerstoff-Therapie, sofern die Werte nicht stetig ansteigen. Primär hyperkapnische Patienten zeigen sogar bessere Effekte unter der Langzeit-Sauerstoff-Therapie bezüglich Reduktion von Morbidität und Mortalität als chronisch hypoxämische Patienten ohne Hyperkapnie (Evidenzgrad A [218]).

Vorschläge zur Auswahl der Sauerstoffapplikationssysteme (Konzentrator, Flüssigsauerstoff, Sauerstoffdruckflasche), sowie die Modalitäten der Verordnung sind den Leitlinien zur Langzeit-Sauerstoff-Therapie [218] zu entnehmen, ebenso Angaben zur Auswahl geeigneter Patienten und Hinweise für die Durchführung von Verlaufskontrollen. Von den verfügbaren Systemen hat sich der Sauerstoff-Konzentrator gegenüber Sauerstoff-Flaschen und Flüssigsauerstoff-Systemen als preisgünstigstes System erwiesen [224; 225]. Unter Berücksichtigung der Stromkosten und der fallenden Preise für Flüssigsauerstoff-Systeme sind Änderungen der Preisrelationen in Zukunft zu erwarten.

Bei der Verordnung muss die vom Arzt getroffene Wahl des Applikationssystems – O2-Konzentrator für wenig bewegliche Patienten, Flüssigsauerstoffsysteme für Patienten mit guter Mobilität – gegenüber dem Kostenträger begründet werden. Die Langzeitnutzung durch die Patienten ist zu überprüfen.

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie hat einen Dokumentationsbogen zur Langzeitsauerstoff-Therapie bei Patienten mit chronischer Hypoxämie publiziert.

Heimbeatmung

Bei Patienten mit COPD ist die Atemmuskulatur durch die Erhöhung der Atemarbeit schon bei Ruheatmung vermehrt beansprucht infolge:

• einer Atemwegsobstruktion; 
• einer erhöhten Ventilation zur Kompensation der emphysembedingten Gasaustauschstörung;
• ungünstiger anatomischer Verhältnisse für die Kraftentfaltung der Atemmuskeln (Zwerchfelltiefstand).

Führt die chronische Überlastung der Atemmuskulatur zur Atemmuskelermüdung, so ist die Heimbeatmung zu erwägen. Bei chronischer ventilatorischer Insuffizienz wird die Indikation zur intermittierenden nichtinvasiven Beatmung als Heimbeatmung dann gestellt, wenn alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und der Patient weiterhin hyperkapnisch ist [226].

Bei arterieller Hypoxämie mit leichter Hyperkapnie (PaCO2 <= 50 mmHg) wird zunächst eine Langzeitsauerstofftherapie durchgeführt, die über eine Abnahme des Atemminutenvolumens die Atemmuskulatur entlastet. Bei fortbestehender schwerer Symptomatik trotz dieser Maßnahmen und PaCO2-Werten über 50 mmHg sollte auf die intermittierende Selbstbeatmung zurückgegriffen werden. Die Beatmung sollte nichtinvasiv über Nasen- oder Mund-Nasen-Masken erfolgen. Die Einleitung der nichtinvasiven Beatmung sowie die Einstellung finden in entsprechend spezialisierten Krankenhausabteilungen statt.

Zur möglichst kompletten Entlastung der überlasteten Atemmuskulatur wird eine kontrollierte Beatmung vorgezogen, wobei unter Beatmung normale bis leicht erniedrigte PaCO2-Werte anzustreben sind. Teilentlastende Beatmungsformen haben den Vorteil der häufig besseren Akzeptanz bzw. leichteren Adaptation. Sie führen aber nur zu einer inkompletten Entlastung der Atemmuskulatur und damit nur zu einem geringen Erholungseffekt. Sie können nur in leichteren Fällen angewandt werden.

Die Beatmungsdauer, die in der Regel bei 8-14 Stunden pro Tag liegt, muss individuell nach Symptomatik, arteriellen Blutgasen und Inspirationsdrücken unter stationären Bedingungen ermittelt werden. Anzustreben ist ein nahezu normaler PaCO2 bei Spontanatmung, der bei guten Erholungseffekten der Atemmuskeln erreicht wird. Empfehlenswert ist eine nächtliche Beatmung, damit am Tage möglichst viel beatmungsfreie Zeit verfügbar ist.

Die Ergebnisse der Heimbeatmung bei COPD weisen eine gegenüber Beatmung bei neuromuskulären Erkrankungen, Skoliose bzw. posttuberkulösen Syndromen relativ schlechte Prognose mit einer 5-Jahres-Letalität von etwa 50-60 % auf [227]. Zusammen mit der Langzeit-O2-Therapie kann die nichtinvasive Beatmung zu einer deutlichen Besserung der arteriellen Blutgase am Tage, der Effizienz des Nachtschlafs und der Lebensqualität führen [228].

Aufgrund der vorliegenden Daten kann die nichtinvasive Beatmung für den Einsatz bei Patienten mit chronischer ventilatorischer Insuffizienz infolge COPD noch nicht generell empfohlen werden. Bei Subgruppen von Patienten, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter Hyperkapnie am Tage, sollte sie zum Einsatz kommen [229].