H 11. Hintergrund und Evidenz: Maßnahmen zur COPD-Prävention

Ziel präventiver Maßnahmen ist die Verhinderung von Lungenschädigungen durch die Beseitigung von Risikofaktoren. Dabei ist das Vermeiden bzw. die Reduktion inhalativer Noxen vorrangig, um die Entwicklung und die Progression der COPD zu verhindern. Zigarettenrauchen ist in den entwickelten Industrieländern der wichtigste Risikofaktor für die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem. Daher ist der Verzicht auf inhalativen Tabakkonsum die entscheidende präventive Maßnahme, die die Entstehung der COPD verhindert bzw. die Progredienz einer bestehenden COPD verlangsamt und die Morbidität und Mortalität der Erkrankung reduziert (Evidenzgrad A [52; 275; 276; 278; 279]).

Dabei sind verhaltenspräventive Maßnahmen wie Gesundheitserziehung in der Schule [280] und Aufklärung über die Medien, aber auch verhältnispräventive Maßnahmen wie gesetzliche Regelungen (z. B. rauchfreier Arbeitsplatz [281], Verbot der Tabakwerbung [282]) wesentliche Komponenten einer erfolgreichen Strategie zur Verhinderung des Tabakrauchens (Evidenzgrad A).

Tabakentwöhnung

Das Fortschreiten der Atemwegsobstruktion korreliert mit der täglich konsumierten Zigarettenzahl. Durchschnittlich kommt es bei regelmäßigem Rauchen zu einer gegenüber dem normalen Altersgang beschleunigten FEV1-Abnahme um ³ 50 ml/Jahr. Nach Aufgabe des Rauchens kann bei COPD-Patienten die weitere jährliche FEV1-Abnahme auf das bei Nichtrauchern übliche Maß (ungefähr 25 ml/Jahr) reduziert werden. Daher ist der Verzicht auf Tabakrauchen die effektivste Einzelmaßnahme zur Verhinderung der Progression der Erkrankung und die Basis der Therapie der COPD [283; 284; 285; 286]. Rauchverzicht führt zu einer Verringerung der Verschlechterung der Lungenfunktion [77; 287] und einer Verbesserung der Symptome [288].

Die Raucherentwöhnung ist unabhängig vom Alter der Patienten und dem Stadium der COPD effektiv. Selbst eine kurze Beratung (etwa 3 Minuten) führt in 5-10% der Fälle [289] zur Aufgabe des Nikotinkonsums und sollte als Mindestmaßnahme bei jedem Kontakt mit einem Raucher durchgeführt werden [289; 290]. Es besteht jedoch eine enge Beziehung zwischen Intensität der Beratung zur Aufgabe des Nikotinkonsums und dem Erfolg [291; 292]. Möglichkeiten der verbalen Intervention sind motivierende Kurzkontakte, intensive therapeutische Gespräche sowie verhaltenstherapeutische Gruppentherapien. Multimodale Raucher-entwöhnungsprogramme mit sozialer Unterstützung und einer Pharmakotherapie zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit (Bupropion, Nikotinkaugummi, Nikotinspray, Nikotinpflaster) können die Erfolgsquoten von Entwöhnungsprogrammen steigern.

A. Maßnahmen zur Raucherentwöhnung in der ärztlichen Praxis

Die Dokumentation der Rauchgewohnheiten und der dringende personenbezogene Rat zur Abstinenz gehören zu den Elementarpflichten des behandelnden Arztes [284]. Wesentliche Elemente für eine erfolgreiche Raucherentwöhnung sind:

• Dokumentation des Raucherstatus bei jedem Patientenkontakt;
• individuelle Beratung bei jedem Raucher [293; 294; 295] nach den 5 A’s [296] (s. Tabelle 8);
• ggf. Vermittlung in Raucherentwöhnungsprogramme [297];
• medikamentöse Entwöhnungshilfen wie Nikotinersatztherapie [298] oder Bupropion [299; 300].

Tabelle 8: Die 5 A´s zur Kurzberatung von Rauchern (nach [296])

Bei der Mehrzahl der Raucher ist eine Klärung und Stärkung der Motivation notwendig, bevor an einer Abstinenzvereinbarung gearbeitet werden kann. Durch die Aufnahme des 5 A’s (assess motivation) in das Ablaufschema der Kurzberatung und deren regelhafte Verstärkung durch die 5 R’s wird ein unmittelbarer Bezug zum Stadienmodell der Verhaltensänderung [301] hergestellt. Insbesondere wenn der Raucher nicht bereit ist, bei einem bestimmten Kontakt einen Rauchstopp zu vereinbaren, soll eine motivierende Intervention – die sog. 5 R’s – zum Einsatz kommen [296].

Tabelle 9: Die 5 R´s zur Motivationssteigerung bei nicht entwöhnungswilligen Rauchern
[296; 302]

B. Raucherentwöhnungsprogramme

Die Langzeitergebnisse von Raucherentwöhnungsprogrammen zeigen eine Rückfallhäufigkeit von mehr als 80 % nach 1 Jahr. Mit Hilfe verhaltenstherapeutischer Programme, insbesondere in Kombination mit medikamentösen Entwöhnungshilfen (Nikotinersatztherapie, Nikotin-Pflaster, -Kaugummis, -Tabs oder Bupropion) lässt sich die Erfolgsquote deutlich steigern.

Elemente verhaltenstherapeutischer Raucherentwöhnungsprogramme:

• Klärung und Steigerung der Motivation, Nichtraucher zu werden (z. B. durch die Methodik des „motivational interviewing“) [303];
• Ermittlung des psychologischen Status der Patienten in Bezug auf das Ziel, Nichtraucher zu werden (z. B. durch Erarbeitung des Stadienmodells der Veränderungsbereitschaft nach Prochaska & DiClemente) [301];
• Einführung von Selbstbeobachtungsverfahren (z. B. durch Führen von Tagebüchern über die Situationen, bei denen Patienten ihre Zigarette anzünden) mit dem Ziel, im Rahmen einer Verhaltensanalyse verhaltenstherapeutische Maßnahmen zum Verzicht auf Nikotin in diesen Situationen gezielt einzusetzen (Musterunterbrechung, Ablenkung, Selbstregulation, Belohnung, Alternativstrategien u. a.);
• Weiterleitung von Informationen zur Raucherentwöhnung an andere Betreuer und Bezugspersonen;
• Vereinbarung eines Entwöhnungsdatums mit Kontrolluntersuchungen und Unterstützungsangebote im Verlauf;
• Information des Patienten darüber, dass eine langsame Reduktion der Anzahl der Zigaretten in der Regel erfolglos ist, da dieses häufig durch die tiefere Inhalation mit längeren Atemanhaltephasen kompensiert wird;
• rasche Ermutigung des Patienten zu erneuten Entwöhnungsversuchen auch bei Fehlschlägen, da ein langzeitiger Verzicht von Nikotin häufig erst nach 3-4 Entwöhnungsversuchen erreicht wird.

C. Medikamentöse Entwöhnungshilfen

Die Pharmakotherapie sollte in der Raucherentwöhnung eingesetzt werden, wenn die nichtmedikamentösen Maßnahmen erfolglos sind. In Deutschland zugelassen ist die Nikotinersatztherapie und Bupropion.

Alle Formen der Nikotinersatztherapie (Nikotinkaugummi, Nikotinspray, Nikotinpflaster, sublinguale Tablette) führen zu einem höheren Langzeiterfolg. Die Nikotinersatztherapie ist effektiver, wenn sie mit Beratung und verhaltenstherapeutischen Programmen kombiniert wird [298].
Relative Kontraindikationen bezüglich des Einsatzes von Nikotinersatzstoffen umfassen die instabile koronare Herzkrankheit, unbehandelte Magengeschwüre, innerhalb der letzten 4 Wochen stattgefundene Herzinfarkte bzw. Schlaganfälle. Die Behandlung mit Nikotinersatzstoffen sollte in der Regel 8 Wochen nicht überschreiten. In Einzelfällen kann ein über 8 Wochen hinausgehender Einsatz der Nikotinersatztherapie zur Vorbeugung von Rückfällen sinnvoll sein. Bei der Auswahl der Applikationsform ist das Nikotinpflaster insbesondere bei gleichmäßigem Tabakkonsum dem Kaugummi vorzuziehen, da es weniger Training für einen effektiven Einsatz benötigt und mit weniger Complianceproblemen verbunden ist. Nikotinpflaster werden einmal täglich (für 16 bzw. 24 Stunden) appliziert. Über eine stufenweise Reduktion der Pflasterdosierung gelingt ein allmähliches Ausschleichen.

Bei Einsatz des Nikotinkaugummis sollte der Patient nach dem Kauen das Gummi gegen die Innenseite der Wange pressen, um eine optimale bukkale Absorption mit verlängerter Freisetzung des Nikotins zu ermöglichen. 15 Minuten vor und nach Einsatz des Kaugummis sollte er weder essen noch Kaffee oder Säfte trinken, um die Absorption des Nikotins nicht zu reduzieren. Nikotinkaugummi/Nikotin-Sublingualtabletten erreichen schneller den gewünschten Spiegel und können daher entweder zusätzlich (plötzliche starke Entzugssymptomatik) oder alleine (unregelmäßige Raucher) eingesetzt werden. Bei starker Abhängigkeit des Rauchers ist zumindest initial das Kaugummi mit einer Dosis von 4 mg Nikotin demjenigen mit einer Dosis von 2 mg vorzuziehen [304]. Nikotin-Sublingualtabletten sind insbesondere bei Zahnprothesenträgern eine sinnvolle Alternative.

Nikotinersatztherapie führt im Kombination mit psychosozialem Support einschließlich adäquater Nachsorge und Rückfallintervention zu einer signifikant höheren Abstinenzrate, die auch nach 5 [77] und 11 [305] Jahren nachweisbar war. Nach dem derzeitigen Kenntnisstand stellt eine individuelle Beratung mit strukturierter Nachsorge und Rückfallmanagement kombiniert mit der Nikotinersatztherapie auf Dauer gesehen die wirksamste Form der Tabakentwöhnung dar [306].

Das Antidepressivum Bupropion steigert in den ersten 6 Monaten ebenfalls die Entwöhnungsrate [287; 299]. Der Einsatz von Bupropion wird allerdings durch gastrointestinale Nebenwirkungen, gelegentlich auch durch Krampfanfälle limitiert. Bei schwerer Leberzirrhose bzw. Neigung zu Krampfanfällen und schwerer instabiler koronarer Herzkrankheit sollte die Substanz nicht eingesetzt werden.

Schutzimpfungen

A. Influenza-Schutzimpfung

Die Influenza-Schutzimpfung sollte jährlich bei allen Patienten mit chronischer Bronchitis bzw. COPD im Herbst mit der jeweils aktuellen Vakzine durchgeführt werden. Die Influenza-Schutzimpfung führt zu einer erheblichen Reduktion der Mortalität, ferner zu einer Abnahme von sekundär auftretenden Pneumonien (Evidenzgrad A [307; 308; 309]).

B. Pneumokokkenschutzimpfung

Bisher fehlt eine eindeutige Evidenz für den positiven Effekt der Pneumokokkenschutzimpfung bei COPD-Patienten im Hinblick auf die Reduktion von Exazerbationen [310; 311].

Wirksam ist die Impfung gegen die bakteriämische Form der Pneumokokkenpneumonie mit hoher Mortalität [312]. Allerdings ist eine erhöhte Inzidenz von Pneumokokkenpneumonien bei Patienten mit COPD nicht gesichert. Bei älteren, chronisch kranken Patienten mit und ohne COPD überwiegen jedoch die potenziellen Vorteile gegenüber den Risiken der Pneumokokkenschutzimpfung [313; 314].

Deshalb kann die Pneumokokkenschutzimpfung für alle COPD Patienten empfohlen werden (Evidenzgrad D). Eine Wiederholungsimpfung sollte im Abstand von 6 Jahren nach der Erstimpfung durchgeführt werden [315].