Hintergrund

Die COPD ist eine chronische Lungenerkrankung mit progredienter, auch nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Corticosteroiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. Je nach mittels Spirometrie gemessener Einschränkung der Lungenfunktion wird die COPD in verschiedene Schweregrade eingeteilt.

Prävalenzschätzungen der COPD in der Gesamtbevölkerung liegen bei ca. 1 % bezogen auf alle Altersgruppen mit einem steilen Anstieg auf über 10 % für Personen ab dem 40. Lebensjahr. Dabei ist eher von einer Unterschätzung der wahren Prävalenz auszugehen, bedingt durch Inkonsistenzen bei Terminologie, Diagostik-Standards und Codierung, die ebenfalls zu Ungenauigkeiten bei den Mortalitätsdaten führen. Ging man bisher davon aus, dass hauptsächlich Männer betroffen sind, so zeigen neuere Sterbestatistiken in den USA und Kanada eine Trendumkehr zu Lasten der Frauen. In Deutschland ist künftig ebenfalls mit einem Überwiegen der Frauen bei der COPD-Mortalität zu rechnen, für die hauptsächlich zwei Gründe maßgeblich sind. Zum einen erreichen Frauen durchschnittlich ein höheres Lebensalter und zum anderen hat der Anteil der Raucherinnen seit den 1940er Jahren überproportional zugenommen.

Zigaretten-Rauchen ist zwar nicht der einzige, jedoch zweifellos der weltweit bedeutendste Risikofaktor für die Entwicklung einer COPD. Das Verteilungsmuster der COPD folgt eng dem Verteilungsmuster der Risikofaktoren und dieser Zusammenhang macht die geographisch relativ homogene COPD Prävalenz verständlich. Ganz im Gegensatz dazu bestehen beim Asthma sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter erhebliche regionale Prävalenzunterschiede bis zum 20-fachen, die ihrerseits eher auf Umwelteinflüsse hindeuten.

Um die Bedeutung der COPD in ihrer Gesamtheit abschätzen zu können, bedarf es neben dem Verständnis der Epidemiologie auch einer Betrachtung der mit ihr verbundenen direkten und indirekten Krankheitskosten. Die relativ inkonsistenten Ergebnisse bisheriger Modelle und Analysen (top-down bzw. bottom-up), die in verschiedenen Ländern entwickelt wurden, sind nur sehr eingeschränkt auf Deutschland übertragbar. Trotz erheblicher Unterschiede in der absoluten Höhe der Krankheitskosten (z. B. zwischen den USA, Italien, Spanien, Schweden und den Niederlanden) zeigt sich jedoch übereinstimmend eine relative Zunahme mit steigendem Schweregrad. Die Höhe des Anstiegs der direkten Kosten zwischen geringstem und höchstem COPD-Schweregrad schwankt allerdings zwischen dem 2- und 26-fachen [8; 9]. Des Weiteren tragen stationäre Einweisungen mit einem Anteil von 40-60% erheblich zu den direkten Krankheitskosten bei, die besonders bei akuten Verschlimmerungen (sogenannten Exazerbationen) erforderlich werden [9; 10; 11]. Aus gesundheitsökonomischer Sicht kommt daher einer Verzögerung der Schweregradprogression und einer Reduktion der Exazerbationsraten eine besondere Bedeutung zu.

Zielsetzung und Fragestellungen der NVL

Die Nationale VersorgungsLeitlinie COPD (NVL COPD) wurde mit dem Ziel erstellt, die Behandlung von Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung in Deutschland auf der Basis wissenschaftlich begründeter, angemessener, wirtschaftlicher und qualitätsgesicherter Verfahren der Diagnostik, Prävention und Behandlung unter Einschluss der Rehabilitation zu beschreiben und Empfehlungen für ein strukturiertes und optimiertes Management dieser chronischen Erkrankung zu geben.

Neuere Erkenntnisse in der Diagnostik und Therapie sollen Eingang in die flächendeckende Versorgung von COPD-Patienten finden. Neben einer spezifizierten Diagnostik mit Ermittlung des Schweregrades gibt es eine Reihe verbesserter medikamentöser und nichtmedikamentöser Therapieverfahren, die noch nicht allgemein praktiziert werden. Mancherorts werden stattdessen Behandlungskonzepte fortgeführt, obwohl wissenschaftliche Hinweise auf ihre Wirksamkeit fehlen oder gar erhebliche Bedenken bezüglich unerwünschter Wirkungen bestehen (z. B. Dauertherapie mit oralen Corticosteroiden). Effektive und kosteneffiziente Maßnahmen wie z. B. die Raucherentwöhnung oder das körperliche Training werden, ungeachtet der positiven Evidenzlage, bisher unzureichend umgesetzt. Optimierungen werden innerhalb der einzelnen Versorgungsebenen angestrebt, vor allem aber durch eine verbesserte Koordination der Versorgung zwischen den Sektoren im Sinne eines besseren Schnittstellenmanagements. Hierzu wurde ein fachübergreifender Konsens unter Berücksichtigung der Leitlinienempfehlungen aller an der Versorgung beteiligten Fachgesellschaften erzielt.

Konkret erhoffen sich die Autoren und Herausgeber der Versorgungs-Leitlinie die breite Berücksichtigung der empfohlenen

• abgestuften Diagnostik;
• Stufen-Therapie bei stabiler COPD;
• Präventionsmaßnahmen (Raucherentwöhnung, Schutzimpfungen);
• Maßnahmen bei Exazerbation der COPD;
• Rehabilitationsmaßnahmen;
• Vorschläge zu einer koordinierten Versorgung von Menschen mit COPD-Risiko oder manifestierter COPD.

Dabei nimmt die Leitlinie unter anderem zu folgenden Fragen Stellung:

• Anhand welcher objektiven Messungen sollte die Diagnose gesichert werden?
• Welche Therapeutika sollten in welcher Dosierung bei welchem Schwergrad der COPD eingesetzt werden?
• Welche nichtmedikamentösen Maßnahmen sind anzuwenden?
• Welche Maßnahmen sind bei akuten Exazerbationen indiziert?
• Für welche präventiven Maßnahmen existieren Wirksamkeitsnachweise?
• Wann sind ambulante bzw. stationäre rehabilitative Maßnahmen indiziert?
• Wie sollte die Betreuung von Menschen mit COPD-Risiko oder manifestierter COPD im deutschen Gesundheitswesen koordiniert und organisiert werden?
• Für welche Maßnahmen, die häufig im Zusammenhang mit COPD genannt werden, existiert kein ausreichender Wirkungsnachweis?

Von der Beantwortung dieser Fragen bzw. der Berücksichtigung der Leitlinien-Empfehlungen erhoffen sich Herausgeber und Autoren u. a. die

• Verzögerung der Progredienz der Erkankung;
• Reduktion
  • der COPD-bedingten Mortalität;
  • der Exazerbationsrate (akute Verschlechterung);
  • der krankheitsbedingten Beeinträchtigung der körperlichen und sozialen Aktivitäten im Alltag;
  • von unerwünschten Wirkungen der Therapie;
• Verbesserung der COPD-bezogenen Lebensqualität;
• Unterstützung der Patienten in partizipativer Entscheidungsfindung mit dem Ziel, die individuell bestmögliche Gesundheit sowie soziale Integration zu erlangen und aufrecht zu erhalten.

Adressaten und Anwendungsbereich

Bei einer Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) handelt es sich um eine „systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung“ und damit um eine Orientierungshilfe im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungsvorschlägen“, von der in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden [12; 13].

Die NVL COPD richtet sich als Entscheidungshilfe an alle Ärzte (z. B. Allgemeinärzte, Internisten und Pneumologen in Praxis und Klinik), ohne das Urteil des behandelnden Arztes ersetzen zu können, und bezieht sich auf Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) und ausdrücklich nicht auf Patienten mit Asthma.

Die Empfehlungen der NVL COPD richten sich weiterhin

• an betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z. B. Eltern, Partner), und zwar unter Nutzung von speziellen Patienteninformationen
• an die Kooperationspartner der Ärzteschaft (z. B. Fachberufe im Gesundheitswesen, Kostenträger);
• an die Herausgeber von „Strukturierten Behandlungsprogrammen“, da sie als deren Grundlage bei der Erstellung von zukünftigen „Strukturierten Behandlungsprogrammen“ dienen sowie
• an die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweise.