9. Therapie der akuten Exazerbation

[Hintergrund und Evidenz]

Abbildung 2: Management der Exazerbation der COPD

Differenzialindikation zur stationären Therapie/intensivmedizinischen Versorgung

Stationäre Behandlung 

Aufnahme auf die Intensivstation

• schwere Atemnot; 
• schlechter Allgemeinzustand; 
• rasche Progredienz der Symptomatik; 
• Bewusstseinstrübung; 
• Zunahme von Ödemen und Zyanose; 
• kein Ansprechen auf die Therapie; 
• diagnostische Unklarheiten; 
• bedeutsame Komorbidität; 
• höheres Lebensalter; 
• unzureichende häusliche Betreuung. 

• schwere Atemnot mit fehlendem Ansprechen auf die Notfalltherapie; 
• komatöser Zustand; 
• ersistierende Hypoxämie (paO2 < 50 mmHg) trotz O2-Gabe; 
• schwere oder progrediente Hyperkapnie (paCO2 > 70 mmHg); 
• respiratorische Azidose (pH < 7,35); 
• Kreislaufinsuffizienz. 

Medikamentöse Therapie der Exazerbation 

• Bei Exazerbation soll die Therapie mit Bronchodilatatoren intensiviert werden (z. B. initial 1-2 Hübe eines raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums und 2 Hübe eines raschwirksamen Anticholinergikums alle 10 bis 15 Minuten).
• Zugelassene Medikamentendosen können in Einzelfällen situationsabhängig überschritten werden. In hohen Dosen nimmt die Nebenwirkungsrate des jeweils eingesetzten Pharmakons zu (z. B. Herzrhythmusstörungen, Tremor, Unruhezustände bei Beta-2-Sympathomimetika oder Theophyllin). 

• Theophyllin sollte auch bei Exazerbation erst nach Gabe von Anticholinergika, Beta-2-Sympathomimetika und systemischen Corticosteroiden eingesetzt werden. 

• Eine Gabe systemischer Corticosteroide (20-40 mg Prednisolonäquivalent pro Tag) soll maximal für 14 Tage erfolgen, denn eine längere Behandlung bringt keine zusätzlichen Vorteile. 

• Antibiotika sollten nur bei Verdacht auf einen bakteriellen Infekt gegeben werden, der eher wahrscheinlich ist bei vermehrtem Sputumvolumen und Purulenz. 

Sauerstoff-Behandlung 

Beatmung 

Die Indikation zur Beatmung besteht unter Beachtung des klinischen Bildes bei:

• Exazerbationen mit respiratorischer Insuffizienz;
• unbekannten COPD-Patienten: PaO2 < 60 mmHg und pCO2 > 50 mmHg unter O2-Zufuhr bzw. bei pH < 7,35;
• bekannter respiratorischer Insuffizienz: PaO2 < 50 mmHg und PaCO2 > 70 mmHg und pH < 7,35. 

• Als bevorzugte Form der Beatmung wird die nichtinvasive Beatmung (NIPPV, non-invasive positive pressure ventilation) über eine Maske empfohlen. Falls keine Ausschlusskriterien für die NIPPV vorliegen, ersetzt sie in 75-80 % der Fälle die Intubation.
• Invasive Beatmung ist indiziert bei Patienten, die für eine nichtinvasive Beatmung ungeeignet sind oder falls die nichtinvasive Beatmung nicht innerhalb von zwei Stunden zu einer Besserung führt. 

Im Vergleich zur invasiven Beatmung mit Intubation

• verkürzt die nichtinvasive Beatmung mit positivem Druck (NIPPV) die Entwöhnungszeit;
• reduziert den Aufenthalt auf der Intensivstation;
• führt zu einer Reduktion der Häufigkeit nosokomialer Pneumonien und
• verbessert die Prognose während eines Beobachtungszeitraums von 60 Tagen. 

Betreuung des Patienten nach akuter Exazerbation 

• Vor Entlassung aus stationärer Behandlung soll der COPD-Patient einen schriftlichen Medikamentenplan erhalten und die Inhalationstechnik ausreichend eingeübt haben.
• Die Indikation zur Anschlussrehabilitation (Anschlussheilbehandlung) bzw. ambulanten rehabilitativen Maßnahmen, und/oder Langzeit-Sauerstoff-Therapie soll geprüft und diese organisatorisch vorbereitet werden.
• Behandlungsempfehlungen sind schriftlich zu fixieren.