13. Versorgungskoordination
13. Versorgungskoordination
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[Hintergrund und Evidenz]
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| Die Betreuung von Patienten mit COPD erfordert die Zusammenarbeit aller Sektoren (ambulant und stationär) und Einrichtungen. Eine qualifizierte Behandlung muss über die gesamte Versorgungskette gewährleistet sein. |
Hausärztliche Versorgung
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| Die Langzeit-Betreuung der Patienten und die Koordination der Versorgung sowie deren Dokumentation im Rahmen eines strukturierten Behandlungsprogramms erfolgt grundsätzlich durch den Hausarzt (ggf. Pneumologen). Wenn medizinische Gründe es erfordern, sollte der Patient durch einen pneumologisch besonders qualifizierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt/durch eine qualifizierte Einrichtung betreut werden, auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm. Bei Patienten, die sich in kontinuierlicher Betreuung des Facharztes/der qualifizierten Einrichtung befinden, hat dieser/diese bei einer Stabilisierung des Zustandes zu prüfen, ob eine Rückverweisung an den Hausarzt möglich ist. |
- Mit zur Betreuungsaufgabe des Hausarztes gehört die regelmäßige Erfassung des klinischen Bildes, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der Lungenfunktion sowie des Risikostatus. Die erforderliche Frequenz der Untersuchung ist abhängig von der Krankheitsschwere.
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| Messgrößen für Qualitäts- management: |
Wenn ein internes Qualitätsmanagement eingeführt ist, sollte dies für die Versorgung von Patienten mit COPD die regelmäßige eigene Rechenschaftslegung insbesondere über die folgenden Kenndaten beinhalten:
- Anteil der Raucher/erreichte Nichtraucherzahl;
- Zahl von Notfallbehandlungen im Halbjahr;
- Anteil geschulter Patienten für die Inhalationstechnik sowie für den Umgang mit einer Exazerbation.
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Überweisung: Behandelnder Arzt zum qualifizierten Facharzt
bzw. zur qualifizierten Einrichtung
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Insbesondere bei folgenden Indikationen/Anlässen ist zu prüfen, ob eine Überweisung/Weiterleitung zur Mitbehandlung und zur erweiterten Diagnostik von Patienten zum jeweils qualifizierten Facharzt/zu einer qualifizierten Einrichtung erfolgen soll:
- bei unzureichendem Therapieerfolg trotz intensivierter Behandlung;
- wenn eine Dauertherapie mit Corticosteroiden erforderlich wird;
- nach vorausgegangener Notfallbehandlung;
- zum Beenden einer antientzündlichen Dauertherapie;
- bei bedeutsamer Komorbidität;
- bei Verdacht auf berufsbedingte Atemwegserkrankungen.
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| Chirurgische Interventionen: |
Die Indikationsstellung für spezielle operative Therapieverfahren für Patienten mit COPD, wie z. B. Bullektomie, Lungenvolumenresektion oder Lungentransplantation, sollte in Kooperation von Pneumologen mit Thoraxchirurgen an Fachzentren erfolgen. Bei allen anderen Operationen sollte das perioperative Management der COPD-Patienten ab mittlerem Schweregrad in Abstimmung mit den betreuenden Pneumologen und Hausärzten durchgeführt werden. |
Einweisung in ein Krankenhaus
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In folgenden Situationen ist eine Einweisung in ein Krankenhaus notwendig:
- Hinweis auf schwere Exazerbation (s. Kapitel 8);
- trotz intensiver ambulanter Behandlung progredienter Verlauf;
- unzureichende häusliche Betreuung.
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Veranlassung einer Rehabilitationsmaßnahme
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| Vor dem Hintergrund der derzeitigen rechtlichen Situation besteht die Indikation zur Rehabilitation, wenn trotz adäquater kurativer Behandlung beeinträchtigende körperliche oder psychosoziale Krankheitsfolgen persistieren, die die Möglichkeiten von alltagsrelevanten Aktivitäten und der Teilhabe am normalen privaten, öffentlichen oder beruflichen Leben behindern. |
| Wichtige spezielle Indikationen sind daher z. B.: |
- persistierende COPD-Symptome;
- Gefährdung der Erwerbsfähigkeit;
- drohende Pflegebedürftigkeit sowie
- die Notwendigkeit von reha-spezifischen nichtmedikamentösen Therapieverfahren, wenn diese ambulant nicht im erforderlichen Ausmaß erfolgen können, z. B.
- medizinische Trainingstherapie,
- Physiotherapie,
- Schulung oder
- psychosoziale Hilfe;
- Anschlussrehabilitation (AHB) nach notwendiger akutstationärer Behandlung einer COPD Exazerbation.
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Zuletzt geändert:
21.12.2006
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